Formularios e información sobre Protección contra Lesiones Personales (Personal Injury Protection, PIP por sus siglas en inglés) de New Jersey

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Contiene explicaciones, formularios y enlaces que lo ayudarán a entender mejor el proceso de reclamo de PIP de Nueva Jersey.

Aplicación de copagos y deducibles

De conformidad con N.J.A.C. 11:3-4.4(g), State Farm aplica copagos y deducibles en el siguiente orden:

Paso 1: Si corresponde, se aplica multa de copago en N.J.A.C. 11:3-4.4 (d) y (f) contra el monto elegible en cada cargo detallado que conforma el monto a pagar.

Paso 2: El monto total adeudado como se redujo en el paso 1 (si corresponde) puede estar sujeto a la aplicación de un deducible en N.J.A.C. 11:3-4.4 (a) y (b).

Paso 3: Después de agotar el deducible en el paso 2 (si corresponde), el saldo restante puede estar sujeto a la aplicación de un copago en N.J.A.C. 11:3-4.4 (a).

Asegurados y Parte lesionada

Afidávit de no seguro (PDF 109 KB)
Solicitud para Beneficios PIP (PDF 31 KB)
Folleto Informativo de Reclamos - Póliza Básica (PDF 125 KB) - Con endorso 6126HS. Todos los otros deben contactar a su encargado de reclamos asignado.
Folleto Informativo de Reclamos - Póliza Estándar (PDF 133 KB) - Con endorso 6126HS. Todos los otros deben contactar a su encargado de reclamos asignado.
Plan de Revisión de Punto de Decisión (PDF 55 KB)
Formulario Esencial de Servicios (PDF 72 KB)
Autorización Médica (PDF 127 KB)
Departamento de Nueva Jersey de Carta de Aprobación Bancaria y de Seguro (PDF 88 KB) - Para el Plan de Revisión de Punto de Decisión de State Farm
Verificación de Sueldo (PDF 335 KB)
Grupo de Servicios Consolidados (CSG, por sus siglas en inglés) - Vendedor de Servicios Médicos

Proveedores

Afidávit de no seguro (PDF 109 KB)
Solicitud para Beneficios PIP (PDF 31 KB)
Asistir al Plan de Tratamiento de Proveedor (PDF 16 KB)
Asignación Condicional de Beneficios (PDF 70 KB) - Con endorso 6126HS. Todos los otros deben contactar a su encargado de reclamos asignado.
Plan de Revisión de Punto de Decisión (PDF 55 KB)
Departamento Bancario y de Seguro–Orden 1-104-143 (PDF 26 KB)
Formulario de Pedido de Resolución de Disputa Interna (PDF 254 KB)
Resumen de paquete de proveedor médico/Resumen del plan de revisión de punto de decisión (PDF 86 KB)
Departamento de Nueva Jersey de Carta de Aprobación Bancaria y de Seguro (PDF 88 KB) - Para el Plan de Revisión de Punto de Decisión de State Farm
Grupo de Servicios Consolidados (CSG, por sus siglas en inglés) - Vendedor de Servicios Médicos